Antikoagulan_dan alur aplikasi klinis

HEPARIN dan LMWH

Heparin adalah antikoagulan parenteral yang paling umum digunakan. Heparin berasal dari paru-paru sapi atau jaringan usus babi. Heparin mengikat antitrombin III untuk menonaktifkan faktor IIa dan Xa. Efek antikoagulan utamanya berasal dari pentasakarida dengan afinitas tinggi yang mengikat antitrombin. Heparin mengandung sakarida dengan berat molekul berkisar antara 5000 hingga 30.000 dalton. Hanya sekitar sepertiga dari molekul heparin memiliki aktivitas antikoagulan. Heterogenitas ini adalah salah satu alasan variabilitas dalam efek antikoagulan pemberian heparin antar individu.

Efek samping yang paling umum dari pemberian heparin adalah perdarahan. Komplikasi lain adalah trombositopenia, osteoporosis, nekrosis kulit, alopecia, reaksi hipersensitivitas, dan hipoaldosteronisme. Trombositopenia agak lebih sering dengan heparin yang berasal dari paru-paru sapi daripada dari usus babi. 

Trombositopenia diduga terjadi karena pengikatan imunoglobulin (Ig) G dengan heparin. Trombositopenia terjadi pada 0,3% (dalam penggunaan profilaksis) dan 2,4% (dengan dosis terapi yang lebih tinggi) pada pasien.

Heparin yang berat molekul rendah atau LMWH mewakili fragmen heparin standar dengan berat molekul yang lebih rendah, bioavailabilitas yang lebih tinggi, waktu paruh yang lebih lama, dan efek antikoagulan yang lebih dapat diprediksi. LMWH menyebabkan komplikasi perdarahan yang lebih sedikit dan interaksi yang lebih sedikit dengan trombosit. Heparinoid adalah analog dari heparin yang menghambat faktor Xa, memiliki waktu paruh yang lebih lama daripada heparin yang tidak terfraksi, dan menyebabkan komplikasi perdarahan yang lebih sedikit. 

LMWH sama efektifnya dengan heparin. Namun memiliki keuntungan dapat diberikan dalam dosis subkutan tetap, dan tidak memerlukan penyesuaian dosis.

Evaluasi berat molekul UFH berkisar antara 3.000 hingga 30.000 dalton sedangkan, LMWH berkisar dari 2.000 hingga 10.000 dalton.  

Panjang rantai (yang mempengaruhi berat molekul) berkontribusi pada kemampuan heparin untuk mengikat PF4 yang memicu respons yang dimediasi imun yang terlihat pada HIT (heparin induced thrombocytopenia).

Karena karakteristik farmakologisnya, fondaparinux sintesis -tidak terbuat dari porcine- tidak menyebabkan HIT yang dimediasi imun, seperti yang terlihat pada produk terkait heparin.  

Berdasarkan data tersebut, American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence Based Clinical Practice Guidelines (Edisi ke-9) merekomendasikan fondaparinux sebagai salah satu obat antitrombotik alternatif yang dapat digunakan pada pasien dengan HIT.

WARFARIN

Warfarin, antikoagulan oral kumarin yang paling umum digunakan. Warfarin bertindak sebagai antagonis vitamin K, mengganggu produksi protein yang bergantung pada vitamin K, termasuk faktor koagulasi II, VII, IX, dan X. 

Dosis warfarin berkisar antara 2 dan 10 mg per hari dan harus disesuaikan secara individual dan disesuaikan untuk mencapai INR yang diinginkan. Terapi dimulai dengan perkiraan dosis pemeliharaan harian, seperti 5mg per hari. Dosis awal yang lebih rendah (3 sampai 4 mg/hari) dapat digunakan pada orang tua dan individu kecil. 

Waktu protrombin (PT) dan INR harus sering dipantau sampai nilai berada dalam kisaran target dan stabil. Setelah itu, pasien yang stabil biasanya dipantau setidaknya setiap bulan. Target INR untuk sebagian besar indikasi adalah sekita 2,5 (kisaran, 2,0 hingga 3,0). 

Target ditingkatkan menjadi 3,0 (kisaran, 2,5 hingga 3,5) pada pasien dengan katup jantung prostetik mekanis risiko tinggi dan pada pasien dengan sindrom antibodi antifosfolipid.

Terapi warfarin dikontraindikasikan pada pasien dengan risiko perdarahan mayor. Kontraindikasi yang lain termasuk perdarahan aktif, paska operasi, kehamilan, varises esofagus, trombositopenia, penggunaan agen trombolitik secara bersamaan, pungsi lumbal dan gangguan pembekuan bawaan. 

Pasien dengan peningkatan risiko jatuh atau trauma lain mungkin bukan kandidat untuk terapi antikoagulasi jangka panjang.  

Warfarin memiliki potensi untuk berinteraksi dengan banyak agen (obat dan makanan). Beberapa mempotensiasi dan lainnya menghambat efek antikoagulan warfarin.

Vitamin K yang tinggi dapat menghambat efek warfarin. Zat lain, seperti alkohol, dapat meningkatkan risiko perdarahan. Cara terbaik adalah memantau INR setelah ada perubahan obat pada pasien yang menerima warfarin dan menyesuaikan dosis sesuai kebutuhan. 

Selain itu, edukasi pasien dan keluarga tentang efek potensial dari makanan merupakan elemen penting dari manajemen warfarin.

Potensi efek samping utama warfarin adalah pendarahan. Satu-satunya efek samping serius lainnya adalah nekrosis kulit. Komplikasi yang tidak umum ini, terlihat pada hari ketiga hingga kedelapan terapi, disebabkan oleh trombosis venula dan kapiler di dalam lemak subkutan. 

Sejumlah faktor mempengaruhi risiko perdarahan dengan terapi warfarin. Intensitas antikoagulasi secara langsung berhubungan dengan risiko perdarahan. Tingkat perdarahan meningkat secara dramatis dengan tingkat INR melebihi 4,0. 

Pasien yang lebih tua dari 75 tahun memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi, terkait ICH. Pasien dengan penyakit serebrovaskular berada pada risiko yang lebih besar untuk ICH dibandingkan pasien tanpa riwayat penyakit serebrovaskular iskemik. 

Kondisi komorbiditas lain yang meningkatkan risiko perdarahan adalah hipertensi, penyakit jantung, insufisiensi ginjal, dan keganasan. Alkoholisme dan penyakit hati juga dianggap oleh banyak orang untuk meningkatkan risiko perdarahan terkait dengan terapi warfarin.

Meskipun warfarin sangat efektif dalam mencegah emboli sistemik pada pasien AF, penggunaannya dibatasi oleh jendela terapi yang sempit, interaksi obat multipel, dan kebutuhan untuk pemantauan INR.  

  

ANTIKOAGULAN BARU (NOAC-Novel atau kadang disebut DOAC-direct)

Studi ROCKET-AF (studi double-blind acak yang membandingkan rivaroxaban oral sekali sehari dengan warfarin oral dosis yang disesuaikan untuk pencegahan stroke pada subjek dengan fibrilasi atrium nonvalvular)

Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes (AVERROES) membandingkan apixaban dengan aspirin pada pasien dengan AF. Penelitian dihentikan sebelum waktunya karena keunggulan klinis pada stroke atau pengurangan emboli sistemik yang ditunjukkan oleh apixaban dibandingkan aspirin dengan profil keamanan yang sangat baik. 

RE-LY menunjukkan bahwa dabigatran, sebuah DTI (penghambat trombin langsung) oral, lebih unggul daripada warfarin dalam mencegah stroke atau emboli sistemik pada pasien dengan AF. Dabigatran diberikan dalam dosis tetap (110 atau 150 mg bid) dan warfarin dengan dosis yang disesuaikan. Tingkat perdarahan intrakranial secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima dabigatran, bahkan pada mereka yang menerima 150 mg. Tingkat perdarahan besar sistemik lebih tinggi pada pasien yang diberikan dabigatran 150 mg dibandingkan mereka yang diobati dengan warfarin. Pasien yang diberikan dabigatran mengalami frekuensi dispepsia yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang diobati dengan warfarin (11% berbanding 6%). Singkatnya, dabigatran menunjukkan keuntungan yang berbeda dan saling melengkapi dibandingkan warfarin, dan mungkin menjadi alternatif yang aman dan efektif. 

Namun, kekhawatiran berikut ini masih belum terjawab: (1) keamanan dabigatran lebih dari 2 tahun (durasi percobaan), (2) penangkal (antidotum) (3) harga. 

DTI (Inhibitor trombin langsung) oral dan inhibitor faktor Xa adalah agen terapi yang menarik yang tidak memerlukan pemantauan ketat laboratorium dan memiliki interaksi obat yang lebih sedikit daripada warfarin.

Apixaban, target faktor Xa, dosis 2x sehari, onset 3 jam, waktu paruh 12 jam, antidotum(-)

Dabigatran, target thrombin, 2x sehari, onset 1-2 jam, waktu paruh 12-17 jam, antidotum(-) 

PUSmoohr

Bagaimana aplikasi antikoagulan pada pasien stroke?

sumber: guidlne2021aha dll

ada video bagus antikoagulan sejak 4-14 hari di : https://www.youtube.com/watch?v=0ENTN-y5r0k