SAH

STROKE PERDARAHAN SUBARAKNOID

1. Pendahuluan

Perdarahan subaraknoid (PSA) merupakan salah satu bentuk stroke perdarahan yang ditandai oleh keluarnya darah ke dalam ruang subaraknoid, yaitu ruang antara arakhnoid dan piamater yang berisi cairan serebrospinal (CSS). Kondisi ini merupakan keadaan gawat darurat neurologis yang dapat mengancam nyawa dan memerlukan diagnosis serta tatalaksana segera. Sekitar 85% kasus PSA disebabkan oleh ruptur aneurisma sakular intrakranial.

Manifestasi klinis yang khas adalah sakit kepala mendadak sangat hebat (“the worst headache of life”) disertai mual, muntah, penurunan kesadaran, atau defisit neurologis fokal.

Diagnosis dan tata laksana cepat sangat menentukan prognosis pasien, karena risiko rebleeding, vasospasme serebral, dan komplikasi sistemik sangat tinggi dalam 14 hari pertama.

2. Epidemiologi

Insidensi global: sekitar 6–10 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

Di Asia: dilaporkan 8–15 kasus per 100.000 per tahun, lebih tinggi dibanding negara Barat.

Usia tersering: 40–60 tahun.

Jenis kelamin: perempuan lebih sering dibanding laki-laki (rasio 1,6:1).

Faktor risiko mortalitas: usia lanjut, derajat klinis berat saat masuk rumah sakit (Hunt & Hess tinggi), volume darah besar pada CT, dan adanya komplikasi seperti vasospasme atau rebleeding.

Sumber: PNPK Stroke 2023; AHA/ASA 2023; ESO 2022.

3. Etiologi

Aneurisma sakular (85%)

Ruptur aneurisma arteri sirkulus Willis (arteri komunikans anterior, arteri serebri media, arteri komunikans posterior).

Non-aneurismal (15%)

Malformasi arteri-vena (AVM)

Diseksi arteri

Perdarahan perimesensefalik idiopatik

Trauma kepala

Gangguan koagulasi, penggunaan antikoagulan/antiplatelet dosis tinggi

Vasculitis atau infeksi mikotik aneurysm.

4. Rencana Diagnosis

4.1. Anamnesis

Onset sakit kepala mendadak hebat.

Riwayat sinkop, muntah, kejang, atau penurunan kesadaran.

Faktor risiko: hipertensi, riwayat keluarga aneurisma, merokok, alkohol.

4.2. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis

Penilaian status kesadaran (GCS, WFNS scale).

Tanda meningeal: kaku kuduk, fotofobia.

Tanda defisit fokal bila terdapat vasospasme atau hematoma.

Pemeriksaan funduskopi: perdarahan subhialoid (tanda Terson).

4.3. Pemeriksaan Penunjang

CT-scan kepala tanpa kontras

Pemeriksaan pilihan utama, sensitivitas 98% dalam 24 jam pertama.

Skor Fisher digunakan untuk menilai jumlah darah dan risiko vasospasme.

LP (pungsi lumbal)

- Bila CT negatif tapi curiga SAH → lakukan setelah ≥6 jam onset.

- Hasil: xantokromia, eritrosit menetap di 3 tabung.

CT angiografi atau DSA (Digital Subtraction Angiography)

- Menentukan lokasi, ukuran, dan morfologi aneurisma.

- DSA = gold standard.

Pemeriksaan tambahan:

- MRI/FLAIR bila CT tidak diagnostik.

- TCD (Transcranial Doppler) untuk mendeteksi vasospasme.

- Laboratorium: darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal, koagulasi.

5. Rencana Terapi

5.1. Prinsip Umum

- Perawatan di Neurocritical Care Unit.

- Pencegahan rebleeding dan vasospasme.

- Stabilitas hemodinamik dan kontrol tekanan intrakranial.

5.2. Tatalaksana Spesifik

Kontrol Tekanan Darah

- Target SBP < 160 mmHg sebelum aneurisma diamankan (AHA/ASA 2023).

- Gunakan nicardipine atau diltiazem titrasi.

Pengamanan Aneurisma

- Endovascular coiling (lebih disarankan bila memungkinkan).

- Surgical clipping bila anatomi tidak cocok untuk coiling.

Dilakukan dalam 24–72 jam setelah onset.

Pencegahan Vasospasme

- Nimodipin oral 60 mg tiap 4 jam selama 21 hari.

- Pertahankan euvolemia (hindari dehidrasi).

Monitoring dengan TCD.

Penatalaksanaan Komplikasi

- Hydrocephalus: EVD (external ventricular drainage).

- Hiponatremia: koreksi dengan cairan isotonik.

- Kejang

Rehabilitasi dini setelah stabil.

6. Edukasi dan Pencegahan Sekunder

- Kendalikan faktor risiko: hipertensi, merokok, alkohol.

- Pemeriksaan keluarga bila ada riwayat aneurisma familial.

- Edukasi pasien dan keluarga mengenai gejala peringatan (sudden severe headache).

- Pemeriksaan ulang radiologis 6–12 bulan pasca terapi aneurisma.

- Hindari aktivitas berat selama masa pemulihan.

7. Contoh Soal Vignette

Vignette 1:

Seorang wanita 52 tahun diantar ke IGD dengan keluhan sakit kepala sangat hebat mendadak sejak 1 jam lalu. Keluhan disertai mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik Tekaman darah 180/100 mmhg. Kesadaran menurun, GCS 12. Tidak ada trauma kepal. CT-scan kepala menunjukkan hiperdensitas di cisterna basal.

Pertanyaan:

A. Apakah diagnosis yang paling mungkin?

B. Sebutkan Pemeriksaan penunjang yang diperlukan!

C. Sebutkan terapi definitif yang harus dilakukan!

D. Tuliskan terapi yang digunakan untuk mencegah vasospasme pada kasus tersebut!

Jawaban:

A. Stroke perdarahan subaraknoid (SAH) akibat ruptur aneurisma.

B. DSA atau CTA kepala.

C. Clipping atau coiling aneurisma dalam 24–72 jam.

D. Nimodipin 60 mg oral tiap 4 jam.

Daftar Pustaka (Ringkasan)

Kementerian Kesehatan RI. PNPK Stroke 2023.

Connolly ES et al. AHA/ASA Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2023.

Steiner T, Juvela S, et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on Management of Aneurysmal SAH. Eur Stroke J. 2022.

Fisher CM. Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg. 1980.

van Gijn J, Kerr RS. Subarachnoid Haemorrhage. Lancet. 2007.