stroke perdarahan ICH dan SAH ringkasan

STROKE PERDARAHAN

PENDAHULUAN

Definisi

Stroke perdarahan adalah defisit neurologis akut yang disebabkan oleh perdarahan spontan di dalam jaringan otak (intraserebral) atau ruang subaraknoid (subarachnoid hemorrhage, SAH) akibat ruptur pembuluh darah intrakranial, bukan karena trauma.

Dua tipe utama stroke perdarahan adalah:

1. Perdarahan Intraserebral (Intracerebral Hemorrhage / ICH)

2. Perdarahan Subaraknoid (SAH)

Stroke perdarahan merupakan kondisi gawat darurat neurologis yang memiliki mortalitas tinggi dan risiko disabilitas berat. Kecepatan diagnosis dan terapi menentukan prognosis jangka panjang pasien.

EPIDEMIOLOGI

Global: Insidensi ICH sekitar 25 kasus per 100.000 penduduk/tahun, dan SAH sekitar 9 per 100.000 penduduk/tahun.

Indonesia: Berdasarkan Riskesdas 2018, prevalensi stroke secara keseluruhan 10,9/1000 penduduk; diperkirakan 15–20% di antaranya adalah stroke perdarahan.

Mortalitas stroke perdarahan lebih tinggi dibanding stroke iskemik: mencapai 30–50% dalam 30 hari pertama.

Faktor risiko utama: hipertensi (penyebab terbanyak), usia lanjut, alkohol, penggunaan antikoagulan, dan kelainan vaskular bawaan.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

A. Perdarahan Intraserebral (ICH)

1. Hipertensi kronik menyebabkan degenerasi arteri perforan kecil yang dapat mengalami ruptur. Arteri-arteri tersebut pada lokasi: ganglia basalis, talamus, pons, serebelum. 

2. Cerebral amyloid angiopathy (CAA) yang sering pada lansia menyebabkan lobar hemorrhage.

3. Gangguan koagulasi.

4. Kelainan struktural: malformasi arteri-vena (AVM), aneurisma, dan lainnya

5. Penyebab lain: penggunaan obat (amfetamin, kokain), dan lalin lain

B. Perdarahan Subaraknoid (SAH)

- Ruptur aneurisma saccular (berry aneurysm) (85%).

- AVM atau trauma minor.

- Idiopatik (non-aneurysmal perimesencephalic SAH).

Patofisiologi SAH

Ruptur pembuluh darah karena aneurisma akan menyebabkan  ekstravasasi darah. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dana edema otak yang berlanjut terjadi iskemia sekunder.

Pada SAH juga terjadi perdarahan dalam ruang subaraknoid menimbulkan vasospasme arteri serebral, hidrosefalus, dan disfungsi neuron yang difus.

RENCANA DIAGNOSIS

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Onset mendadak, sering disertai nyeri kepala hebat (“worst headache of life”), muntah, penurunan kesadaran, kejang, atau defisit neurologis fokal.

Riwayat hipertensi, penggunaan antikoagulan, atau trauma penting digali.

Pemeriksaan neurologis: tingkat kesadaran (GCS), evaluasi adanya pupil anisokor,  hemiparesis, tanda meningeal positif.

Skoring Klinis

GCS (Glasgow Coma Scale): menilai kesadaran.

NIHSS: untuk defisit fokal neurologis.

ICH Score: prognosis (berdasarkan usia, volume hematoma, lokasi, GCS, dan perdarahan intraventrikular).

RENCANA TERAPI

A. Prinsip Umum

Tujuan utama terapi stroke perdarahan:

- Menghentikan perdarahan.

- Menurunkan tekanan intrakranial.

- Mencegah komplikasi sekunder (vasospasme, rebleeding).

- Mempertahankan perfusi serebral optimal.

B. Tata Laksana Awal (PNPK Stroke 2023 & AHA/ASA 2022)

- Stabilisasi ABC (Airway, Breathing, Circulation)

- Intubasi bila GCS ≤8.

- Jaga SpO₂ ≥94%.

- Kontrol Tekanan Darah:

- Target: SBP 140–160 mmHg

Hindari penurunan drastis agar tidak menurunkan perfusi serebral.

- Reversal Antikoagulan papda pasien riwayat penggunaan antikoagulan

Warfarin reversal dengan Vitamin K + PCC.

DOAC reversal dengan Andexanet alfa atau PCC (bila tersedia).

- Kontrol tekanan intrakranial:

Head-up 30°, manitol/hipertonik saline bila TIK meningkat.

Hindari hiperkapnia.

- Tatalaksana bedah:

Evakuasi hematoma bila volume besar (>30 mL) atau efek massa signifikan.

Decompressive craniectomy bila herniasi inkarserasi.

SAH: clipping atau coiling aneurisma dalam 72 jam.

- Terapi spesifik SAH:

Nimodipine 60 mg tiap 4 jam untuk mencegah vasospasme.

Kontrol TIK dan cairan isotonik.

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Kepatuhan pengobatan: terapi hipertensi, DM, dislipidemia.

Gaya hidup sehat: berhenti merokok, stop alkohol, kurangi garam, olahraga teratur.

Kontrol tekanan darah rutin.

Waspadai gejala bahaya: sakit kepala hebat mendadak, muntah proyektil, penurunan kesadaran.

Dukungan rehabilitasi pasca stroke: fisioterapi, terapi wicara, psikososial.

CONTOH SOAL VIGNETTE

Vignette 1

Seorang laki-laki 58 tahun ditemukan tidak sadar mendadak setelah mengeluh sakit kepala hebat. Tekanan darah 210/110 mmHg, GCS 7, terdapat hemiparesis kanan. CT scan kepala menunjukkan hiperdensitas di ganglia basalis kiri.

Pertanyaan:

Apakah langkah penatalaksanaan awal yang paling tepat?

A. Menurunkan tekanan darah menjadi <100 mmHg segera

B. Memberikan tPA

C. Menurunkan tekanan darah ke sekitar 160 mmHg dan stabilisasi jalan napas

D. Lakukan lumbal pungsi segera

✅ Jawaban: C

Penjelasan: Penurunan tekanan darah bertahap (target 140–160 mmHg) dengan stabilisasi ABC. tPA kontraindikasi pada stroke perdarahan.

Vignette 2

Wanita 50 tahun diantar kek UGD RS dengan sakit kepala mendadak sangat hebat. Keluhan disertai muntah. Pemeriksaan neurologis didapatkan kaku kuduk. CT scan menunjukkan perdarahan di cisterna basalis.

Pertanyaan:

Apakah terapi spesifik yang direkomendasikan untuk mencegah komplikasi pada kasus tersebut adalah:

A. Trombektomi

B. Nimodipine

C. Aspirin

D. tPA

✅ Jawaban: B

Penjelasan: Nimodipine (Ca-channel blocker) mencegah vasospasme serebral pasca SAH 

8. DAFTAR PUSTAKA

Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Stroke Perdarahan. Jakarta: Kemenkes RI; 2023.

Greenberg SM, et al. 2022 AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282–e361.

Connolly ES, et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2023;54:e78–e157.

European Stroke Organisation (ESO). Guidelines on Intracerebral Hemorrhage and Subarachnoid Hemorrhage. Eur Stroke J. 2023.

Caplan LR. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach. 5th Ed. Cambridge University Press, 2020.